Veren oheneminen (antikoagulantti)

Verihyytymät ovat mukana monissa sydän- ja verisuonijärjestelmän sairauksissa. Antikoagulanttien sanotaan vähentävän veritulppien kehittymisen riskiä

Sisältömme on farmaseuttisesti ja lääketieteellisesti testattu

Mitä antikoagulantti tarkoittaa?

  • Saksassa noin miljoona ihmistä ottaa pitkäaikaisia ​​antikoagulantteja.
  • Verihyytymämme on monimutkainen vuorovaikutus verihyytymien muodostumisen ja uudelleen liukenemisen välillä. Toisaalta tämä jatkuva lukitus varmistaa nopean hemostaasin.
  • Toisaalta se varmistaa, että veri pysyy nesteenä ja alukset kulkevat sen läpi. Hemostaasia, johon sisältyy hyytyminen, kutsutaan hemostaasiksi.
  • Kun hyytymistekijät ovat hallitsevia, epätasapaino on olemassa. Sitten verisuonia sulkeva veritulppa (trombi) voi muodostua.
  • Antikoagulanttihoito voi estää tämän riskin ja mahdolliset pelätyt seuraukset, kuten sydänkohtaus, aivohalvaus tai keuhkoembolia.

Verihyytymät: arvaamaton kulku

Verihyytymä (veritulppa, trombi) voi joko johtaa verisuonten tukkeutumiseen siinä kohdassa, josta se on alkanut. Tämä on sitten tromboosi. Jos trombi kulkeutuu verenkierron mukana ja juuttuu myöhemmin verisuonijärjestelmään, sitä kutsutaan emboliaksi, esimerkiksi keuhkoemboliaksi.

Milloin veren pysyvä ohentaminen on välttämätöntä?

Antikoagulanttihoito on tärkeä osa erilaisten sydän- ja verisuonitautien hoitoa. Kesto riippuu kliinisen kuvan yksilöllisistä ominaisuuksista ja jatkuvista riskitekijöistä.

Toistuvien tromboosien ja embolioiden jälkeen asiantuntijat suosittelevat usein pitkäaikaista antikoagulanttihoitoa.

  • Yleisin syy on jatkuva eteisvärinä. Ilman veren ohenemista tähän sydämen rytmihäiriöön liittyy usein huomattava aivohalvausriski ja se vaatii pitkäaikaista hoitoa.
  • Jopa mekaanisten sydänventtiilien asettamisen jälkeen veren hyytymisen estäminen on tärkeää koko elämäsi ajan.
  • Tromboosin tai keuhkoembolian jälkeen veren oheneminen kolmesta kuuteen kuukauteen on yleensä riittävä. Joskus on kuitenkin välttämätöntä vuosien tai elämän ajan estää uusien hyytymien muodostuminen.

Loukkaantuneena hyytynyt veri muodostaa rupin

© W & B / Bernhard Huber

Mitä tapahtuu normaalin veren hyytymisen aikana?

Veren hyytyminen tapahtuu useilla tasoilla samanaikaisesti. Aluksen seinämän loukkaantuminen johtaa alusten kapenemiseen vahingoittuneessa paikassa. Veren ja verisuonten seinämän tietyn tekijän (von Willebrandin tekijä) vaikutuksesta veressä kelluvat verihiutaleet (trombosyytit) kasautuvat yhteen.

Tuhoutuneet verihiutaleet vapauttavat aineita, jotka edistävät uusien verihiutaleiden kerääntymistä (aggregaatiota). Kehitetään "väliaikainen" hyytymä, niin kutsuttu trombosyyttitrombi (valkoinen trombi).

Samaan aikaan aineet loukkaantuneen verisuonen seinämästä ("ulkoreitti"), enimmäkseen endoteelista (katso alla oleva kuva: Näin tapahtuu verisuonten tukkeuma) ja samanaikaisesti tietyistä verisoluista ("sisäinen polku") aktivoi plasman veren hyytyminen.

Tämä varsinainen veren hyytyminen tapahtuu useissa vaiheissa, puhutaan hyytymiskaskadista. Sysäyksen tarjoaa ensisijaisesti ns kudostekijä.

Tämä aine aktivoi hyytymistekijän. Aktivoitu kerroin aktivoi seuraavan tekijän ja niin edelleen. Hyytymiskaskadin lopussa aktiivisen tekijän trombiinin (tekijä IIa) vaikutus johtaa fibriinin muodostumiseen, joka vastaa hyytymistä. Fibriini muodostaa verkostoja ja toimii kuin liima.

Useista vaiheista ensimmäinen (valkoinen) verihiutaleiden trombi kehittyy lopulta stabiiliksi veren hyytymistrommiksi. Tämä fibriinihyytymä sisältää myös muita verikomponentteja, kuten punasoluja (täten kutsutaan myös punaisiksi tromboiksi).

Haavan paranemisen aikana - ja siten, että sairastunut astia pysyy auki - tulppa on tietysti liuotettava uudelleen. Tämän varmistaa toinen veressä oleva järjestelmä, joka yhdessä hyytymisen kanssa muodostaa hienosäädetyn, jatkuvasti aktiivisen tasapainon: fibrinolyysi. Trombi liuottava tärkeä aine siinä on plasmiini. On myös muita aineita, jotka "säätelevät" yksittäisiä hyytymistekijöitä liiallisen hyytymisen välttämiseksi.

Tyypilliset verenohennuslääkkeet ja niiden käyttöalueet

  • Lääkkeet, joita käytetään estämään verihiutaleiden aggregaatiota

Aktiivisia aineosia, jotka vähentävät verihiutaleiden kasautumista, kutsutaan verihiutaleiden aggregaation estäjiksi. Sen pääasiallinen käyttöalue on veritulppien estäminen valtimoiden alueella.

Tämä hoito soveltuu ihmisille, joilla on tunnettu arterioskleroosi, ts. Valtimoiden kalkkeutuminen. Sepelvaltimoihin, aivoverisuoniin, vatsa- ja / tai jalka-aluksiin vaikuttaa usein.

Ateroskleroosissa verihyytymiä voi muodostua revittyihin plakkeihin

© W & B / Astrid Zacharias

Yleisin valtimosairauden vaikuttava aine on asetyylisalisyylihappo (ASA). Lääke tunnetaan pääasiassa päänsärkyhoidosta. Verihiutaleiden kasautumisen estämiseksi tehokkaasti tarvitaan kuitenkin huomattavasti pienempiä määriä aktiivista aineosaa (75 - 100 milligrammaa) kuin kivun hoidossa (esimerkiksi ASA-kiputabletit sisältävät 500 milligrammaa).

Muut aineet, joita käytetään usein verihiutaleiden tarttumisen vähentämiseen, ovat aktiivisia aineosia, kuten klopidogreeli, prasugreeli ja tikagrelori. Niitä käytetään pääasiassa sydänkohtauksen ja / tai stenttien liittämisen jälkeen sepelvaltimoihin, aivo- tai jalka-aluksiin yhdessä ASA: n kanssa.

Vaikuttavan aineen valinnan ja hoidon keston määrää lääkäri tapauskohtaisesti. Kun kahta ainetta annetaan samanaikaisesti, tätä kutsutaan kaksinkertaiseksi (kaksois) verihiutaleiden estoksi.

Tätä tehdään muutaman viikon tai kuukauden ajan. Pitkällä aikavälillä yksi lääke on yleensä riittävä, yleensä ASA tai klopidogreeli.

  • Plasman hyytymisen estäjät

Hepariini ja niin kutsutut K-vitamiiniarvot (fenprokumoni, varfariini) olivat pitkään ainoat aineet (antikoagulantit), jotka olivat käytettävissä estämään plasman hyytymistä. Viime vuosina on kehitetty uusia suun kautta otettavia vaikuttavia aineita dabigatraania, rivaroksabaania, apiksabaania ja edoksabaania (suun kautta otettava).

Tiedoksi etukäteen: Hyytymistekijöitä on yhteensä 13. Ne numeroitiin roomalaisilla numeroilla niiden löytämisjärjestyksen mukaan. Tekijöitä II, VII, IX ja X muodostuu maksassa K-vitamiinista riippuen.

Nämä neljä K-vitamiinista riippuvaa tekijää estävät lääkkeet fenprokumoni ja varfariini, jotka estävät veren hyytymistä.

Hepariinit (ns. Korkean ja pienen molekyylipainon hepariinit) ja uudet oraaliset veren hyytymisen estäjät estävät pääasiassa yhden hyytymistekijän: tekijän Xa ("a" puolestaan ​​tarkoittaa hyytymistekijän aktiivista muotoa; katso yllä oleva kohta: " Mitä tapahtuu normaalin veren hyytymisen aikana? ") Tai trombiini (tekijä IIa).

Peräkkäin:

Koulutetut potilaat voivat myös käyttää hepariiniruiskuja itse

© W & B / Frank Boxler

Hepariini: Yleensä injektiona ihon alle

Hepariinien pääasiallinen käyttöalue on tromboosien (tromboosien ehkäisy) ehkäisy esimerkiksi leikkausten, loukkaantumisten ja vakavien sairauksien takia nukkumaanmenon jälkeen. Niitä käytetään myös hoidossa laskimotromboosin tai keuhkoembolian jälkeen.

Vaikuttavaa aineosaa hepariinia on käytetty pitkään tromboosien ja embolioiden ehkäisyyn ja hoitoon. Viime vuosikymmeninä ns. Matalamolekyylipainoisilla hepariineilla on ollut yhä suurempi merkitys näillä käyttöalueilla. Tunnettuja vaikuttavia aineita ovat enoksapariini, sertopariini, tintsapariini, daltepariini, nadropariini ja revipariini.

Ne estävät veren hyytymistä toimimalla pääasiassa aktivoidun hyytymistekijän X (ts. Tekijä Xa) vastustajana (katso yllä).

Pienimolekyylipainoisilla hepariineilla on etuja perinteiseen hepariiniin verrattuna monilla käyttöalueilla. Näitä ovat parantunut tehokkuus, yksinkertaistettu käyttö ja vähemmän verenvuotokomplikaatioita. Siksi ne ovat suurelta osin korvanneet alkuperäisen hepariinin (yksinkertaisuuden vuoksi kutsumme sitä yleensä hepariiniksi).

Hepariinit tulevat voimaan pian sen jälkeen, kun ne on injektoitu ihonalaiseen rasvakudokseen ("vatsan injektiot", ihonalaiset). Ruisku tarvitaan kerran päivässä tromboosin estämiseksi ja kerran tai kahdesti päivässä tromboosin hoitoon. Annosta ruiskua kohti säädetään lääketieteellisten vaatimusten mukaan. Se on tietysti pienempi tromboosin ehkäisyssä kuin tromboosihoidossa.

On myös tapauksia, joissa lääkärit voivat antaa hepariinia laskimoon, esimerkiksi akuuttien sydän- ja verisuonitautien tapauksessa, joissa tukkeutuneet suonet avataan uudelleen (sydänkohtaus, aivohalvaus, uhattu raajan kudosten tuhoutuminen).

Fondaparinuuksi

Fondaparinuuksi on toinen vaikuttava aine tromboosien ja embolioiden ehkäisyyn ja hoitoon. Kuten hepariini, lääke estää tekijää Xa, mutta se tuotetaan geenitekniikkaa käyttäen. Se ruiskutetaan ihon alle kerran päivässä.

Pysyvään veren ohenemiseen tai pitkäaikaiseen hoitoon tarvitaan kuitenkin antikoagulantteja, joita asianomainen voi ottaa tablettien muodossa. Nämä ovat K-vitamiinin vastustajat (kumariinit, kuten edellä mainitut aineet fenprokumoni ja varfariini) ja uudet (suorat) oraaliset antikoagulantit. Näitä kutsutaan lyhyesti NOAKeiksi tai DOAKeiksi. Joillekin ihmisille, jotka tarvitsevat pysyvää veren ohennusta, erityisesti jälkimmäinen voi helpottaa jokapäiväistä elämää.

K-vitamiinin antagonistit (fenprokumoni, varfariini)

K-vitamiinin estäjä varfariini ja fenprokumoni, joita käytetään pääasiassa Saksassa, ovat todennäköisesti tunnetuimpia vaikuttavia aineita veren ohenemiseen. Nämä niin kutsutut kumariinit ovat olleet lääketieteessä vakiintunut antikoagulantti 1940-luvulta lähtien.

Annoksesta riippuen ne estävät K-vitamiinista riippuvien hyytymistekijöiden II, VII, IX ja X muodostumisen maksassa (katso edellä: "Plasman veren hyytymisen estäjät").

Ne on hyväksytty kaikille edellä mainituille käyttöalueille (katso yllä oleva kohta "Milloin veren pysyvää ohentamista tarvitaan?"). Huomaa seuraava:

  • Fenprokumonin ja varfariinin antikoagulanttivaikutus tulee voimaan vasta jonkin aikaa hoidon aloittamisen jälkeen, kun olemassa olevat hyytymistekijät on käytetty tai vähentynyt ja maksa on vähemmän täydentynyt. Tänä aikana riittävä suoja tromboosia vastaan ​​on varmistettava antamalla hepariinin tai fondaparinuuksin lyhytaikainen samanaikainen käyttö. Fenprokumonin käytön lopettamisen jälkeen kestää myös useita päiviä, kunnes hyytymistekijät toistuvat taas normaalina määränä.
  • K-vitamiinin saanti voi nopeuttaa hyytymistoiminnon normalisoitumista, ja PPSB: n (eli neljän K-vitamiinista riippuvan hyytymistekijän infuusiona) saanti voi välittömästi poistaa antikoagulantin.
  • Lääkärin on tarkistettava fenprokumonin ja varfariinin vaikutus säännöllisin väliajoin mittaamalla niin kutsuttu INR (protrombiiniaika), veriarvo. Tietyissä olosuhteissa sairastuneet voivat myös mitata hyytymisarvon itse ja säätää annosta vastaavasti harjoittelun jälkeen.
  • Erityisesti K-vitamiinia sisältävät elintarvikkeet voivat vaikuttaa fenprokumonin ja varfariinin vaikutuksiin. Potilaille on toimitettava runsaasti K-vitamiinia sisältäviä (vihreitä) vihanneksia ja yrttejä, kuten parsakaali, vesikrassi, fenkoli, vihreät ja ruusukaali, pinaatti, herneet, vesikrassi ja ruohosipuli, jotka jakautuvat tasaisesti viikon aikana.
  • Erilaiset muut lääkkeet voivat myös lisätä tai vähentää vaikutuksia.

Jos EKG: ssä havaitaan eteisvärinä, toimenpide on tarpeen hyytymisen muodostumisen lisääntyneen riskin vuoksi

© W & B / Jörg Neisel

Uudet oraaliset (suorat) antikoagulantit

Muutaman vuoden ajan on ollut saatavana uusia tablettien muodossa olevia antikoagulantteja, ts. Oraalisia aineita, ns. NOAK: ita tai DOAK: ita. Rivaroksabaani, apiksabaani ja edoksabaani (kutsutaan myös Xabaneksi) ovat aktivoidun tekijän X (Xa) estäjät. Dabigatraani estää trombiinia (tekijä IIa).

Aineet paljastavat täydellisen vaikutuksensa vain muutaman tunnin tablettien ottamisen jälkeen, mikä on verrattavissa hepariinien ja fondaparinuuksin kanssa, mutta sillä edulla, että ne otetaan tabletteina.

Näiden aineiden muut edut ovat pääasiassa seuraavat:

  • Vaikutus on helpompi hallita kuin K-vitamiinin vastustajilla. Se alkaa nopeasti (muutaman tunnin) vaikuttavan aineen ottamisen jälkeen ja päättyy yhtä nopeasti hoidon lopettamisen jälkeen.
  • Ruoka ei vaikuta vaikutukseen.
  • Rutiininomaisia ​​laboratoriotarkastuksia ei tarvita tehokkuuden tarkistamiseksi.
  • Vakavan aivoverenvuodon taajuus on pienempi.

Uudet vaikuttavat aineosat on hyväksytty sopivalla annostuksella seuraaville käyttöalueille:

  • Eteisvärinä, johon liittyy lisääntynyt aivohalvauksen tai embolian riski ilman venttiilin osallistumista (kaikki neljä ainetta on tällä hetkellä saatavilla)
  • Tromboosin ehkäisy lonkan ja polven korvaamisen jälkeen (tällä hetkellä rivaroksabaani, dabigatraani, apiksabaani)
  • Syvä laskimotromboosin tai keuhkoembolian hoito

Uusien antikoagulanttien haitat verrattuna kumariiniin ovat:

  • Niillä on lisääntynyt yliannostuksen riski ja siten lisääntynyt verenvuotoriski lisääntyneen munuaisten toiminnan heikkenemisen myötä (ennen kaikkea dabigatraanin kanssa), koska ne kaikki erittyvät enemmän tai vähemmän munuaisten kautta. Jos munuaiset ovat heikkoja, annosta on pienennettävä. Selvä munuaisten heikkous on yksi vasta-aiheista tässä, mutta myös K-vitamiinin vastustajien kanssa.
  • Niitä ei tule käyttää raskauden aikana; raskaana oleville naisille on kuitenkin myös rajoituksia K-vitamiinin estäjien tapauksessa.
  • Ne eivät ole riittävän tehokkaita keinotekoisille mekaanisille sydänventtiileille, eikä niitä saa käyttää täällä. K-vitamiinin estäjät ovat sitten valittu hoito.
  • Vakavan tai hengenvaarallisen verenvuodon yhteydessä dabigatraanilla on suora vastalääke (idarusitsumabi). Xabanelle (PPSB-konsentraateille) on saatavana maailmanlaajuisia koagulantteja, joita annetaan myös kumariinien alla verenvuodon sattuessa (katso kohta "K-vitamiinin antagonistit"). Erityisen tehokas vastalääke on kokeiluvaiheessa (Adexanet).

K-vitamiinin antagonistit tai suorat antikoagulantit veren ohentamiseen?

Tähän kysymykseen ei ole yleistä vastausta. Vaikuttaa suositeltavalta jatkaa fenprokumoni- tai varfariinihoitoa, jossa vakaa antikoagulaatio voidaan saavuttaa ilman suuria vaihteluja. Tätä varten vähintään 70 prosentin mitatuista arvoista tulisi olla tavoitealueella (yleensä INR 2-3).

Tilanteissa, joissa fenprokumonin käytön lopettaminen on vaikeaa, lääkäri voi harkita siirtymistä johonkin uusista aineista ottaen huomioon käyttöaiheet ja riskitekijät (mukaan lukien munuaisten tai maksan toiminnan heikkeneminen).

Jopa potilaille, jotka tarvitsevat vain lyhytaikaista antikoagulanttia tai joille antikoagulantti on keskeytettävä useammin, esimerkiksi polyyppien poistamiseksi suolistossa tai suurten hammashoitojen yhteydessä, hoito suoralla antikoagulantilla on ihanteellinen sen hyvän hallittavuuden vuoksi.

Mitä sinun tulisi varoa, jos käytät antikoagulanttihoitoa?

On selvää, että hoito kaikilla antikoagulanteilla lisää verenvuotoriskiä. Arjessa tämä ei useinkaan ole heti havaittavissa, koska lääkkeet eivät pysäytä veren hyytymistä kokonaan, vaan vain heikentävät sitä.

Jopa oikean annostelun yhteydessä voi kuitenkin esiintyä lisääntynyttä tai pitkittynyttä verenvuotoa vammoissa.

Siksi antikoagulantteja käytettäessä tietyt varotoimet ovat tärkeitä:

  • Pidä aina lompakossa henkilötodistusta, jossa ilmoitetaan, että käytät antikoagulanttia, miksi, mikä se on ja mikä annos.
  • Kerro kaikille hoitaville lääkäreille, että käytät antikoagulanttilääkkeitä. Tämä on erityisen tärkeää, kun leikkaukset, katetritutkimukset, maha-suolikanavan heijastukset tai hammashoito ovat tarpeen. Antikoagulantti voi olla tarpeen vaihtaa tai jopa lopettaa ennen hoitoa. Hoitavat lääkärit päättävät tästä, myös neuvoteltuasi perhelääkäriisi.
  • On olemassa lukuisia lääkkeitä, jotka muuttavat antikoagulanttien tehokkuutta, esimerkiksi useita antibiootteja fenprokumonin tai varfariinin tapauksessa. Jotkut niistä voivat lisätä merkittävästi verenvuotoriskiä. Sitten voi olla tarpeen määrittää lyhyesti INR-arvo useita kertoja tai pienentää annosta.
  • Kaikilla antikoagulanteilla tulehduskipulääkkeiden, kuten ibuprofeenin, diklofenaakin tai ASAn, samanaikainen käyttö lisää verenvuotoriskiä.
  • Reseptilääkkeet voivat myös vaikuttaa vaikutukseen, esimerkiksi aineet gingko ja mäkikuisma. Ennen kuin otat muita lääkkeitä, kysy lääkäriltäsi tai apteekista mahdollisista yhteisvaikutuksista ja lue pakkausseloste.

Seuraavat tiedot koskevat erityisesti fenprokumonia tai uutta suoraa antikoagulanttia:

  • Älä injisoi pakaralihaksia tai niveliä, ellei toimenpiteitä toteuteta lääkärin määräämän tauon jälkeen.
  • Älä muuta tablettien annoksen määrää keskustelematta lääkärisi kanssa (poikkeus: K-vitamiinin estäjähoidon itsehallinta, ts. Veren hyytymisen (INR-arvojen) itsemittaus ja lääkeannoksen itsenäinen säätäminen, lääkärintarkastukset järjestely).
    Sekä veren ohenemisella että yliannostuksella voi olla vakavia seurauksia.
  • Verenohennuslääkkeillä hoidon aikana on vältettävä urheilua, johon liittyy lisääntynyt loukkaantumisriski, esimerkiksi kontaktilajeja, kuten käsipallo tai nyrkkeily.Tämä pätee erityisesti, jos erilaisten antikoagulanttien yhdistelmät ovat välttämättömiä tietyille sairauksille.
  • Ota heti yhteys lääkäriisi tai hätäpalveluun (hätänumero: 112), jos sinulla on näköhäiriöitä, äkillisiä vaikeuksia sanojen löytämisessä, halvaantumista tai päänsärkyä.
  • Sama pätee, jos esiintyy spontaania, näkyvää verenvuotoa (ilman aiempia vammoja), mukaan lukien ikenien verenvuoto, voimakas nenäverenvuoto, lisääntynyt kuukautisvuoto, veren vuoto virtsan tai peräsuolen kautta ja jos yskössä on verta. Tai jos verenvuoto ei pysähdy loukkaantumisen jälkeen painesiteet huolimatta.

Professori Dr. med. Viola Hach-Wunderle

© W & B / Bert Bostelmann

Konsultointiasiantuntija: professori Dr. med. Viola Hach-Wunderle on sisätautien ja verisuonisairauksien (angiologian) asiantuntija. Vuodesta 1998 hän on opettanut Frankfurt am Mainin lääketieteellisen yliopiston klinikalla, missä hän on myös pätevä sisätautien apulaisprofessoriksi. Verisuoneasiantuntija johtaa Luoteissairaalan (akateemisen opetussairaalan) verisuonikeskusta ja johtaa omaa käytäntöään Frankfurtissa. Professori Hach-Wunderle on ollut aktiivinen hallituksen jäsen Hessian Medical Associationissa jo vuosia. Hän vastasi laskimotromboosia ja keuhkoemboliaa koskevien ohjeiden muokkaamisesta.

Tämän oppaan lähteet:

1. Uudet antikoagulantit eteisvärinän hoidossa, AKdÄ: n jatkokoulutustapahtuma yhteistyössä ÄK Sachsenin ja KV Sachsenin kanssa lokakuusta 2013 alkaen. Verkossa: https://www.akdae.de/Fortbildung/Vortraege/TS / 2013 / Neue- Anticoagulants.pdf (katsottu 15. huhtikuuta 2019)

2. Saksan angiologiayhdistys - verisuonilääketieteen yhdistys e.V.: valtimosairaudet.
Online: https://www.dga-gefaessmedizin.de/patienten/arterielle- Krankungen.html (katsottu 15. huhtikuuta 2019)

3. Potilaan tiedot Freiburgin yliopiston sydänkeskuksesta, Bad Krozingen, antikoagulaatiosta. Tila: toukokuu 2012. Online: https://www.herzzentrum.de/fileadmin/mediapool/08_lösungen/pdf/piz_gerinnungshemmung-fact-sheet.pdf
(Pääsy 15. huhtikuuta 2019)

4. Gawaz M, Geisler T, päivitä oraaliset verihiutaleiden estäjät. Julkaisussa: Kardiologie 2012, 6: 195-209. Online: https: //leitlinien.dgk.org/files/2012_Positionspapier_Orale_Plaettchenhemmer.pdf (katsottu 15. huhtikuuta 2019)

5. Saksan angiologisen seuran ohjeet: laskimotromboosin ja keuhkoembolian diagnoosi ja hoito. AWMF: n ohjeiden rekisteri nro 065/002. Verkossa (taskuversio): https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/065-002k_S2k_VTE_Venenthrombose-Lungenembolie_2017-04.pdf
(Pääsy 15. huhtikuuta 2019)

6. Altiok E, Marx N: Suun kautta annettava antikoagulaatio. Deutsches Ärzteblatt, osa 115, numero 46, 16. marraskuuta 2018, 776-83. DOI: 10.3238 / arztebl.2018.0776

Tärkeä muistiinpano:
Tämä artikkeli on tarkoitettu vain yleiseen ohjeistukseen eikä sitä ole tarkoitettu käytettäväksi itsediagnoosiin tai itsehoitoon. Hän ei voi korvata lääkärikäyntiä. Valitettavasti asiantuntijamme eivät pysty vastaamaan yksittäisiin kysymyksiin.

sydän verta korkea verenpaine Alukset